Grund­sätz­li­che Aus­rich­tung des Sys­tems

Rück­be­sin­nung auf die Ab­si­che­rung von ele­men­ta­ren Le­bens­ri­si­ken

Ziel der So­zi­al­po­li­tik in der So­zia­len Markt­wirt­schaft ist ei­ne Ab­si­che­rung ele­men­ta­rer Le­bens­ri­si­ken. Die­ser Grund­ge­dan­ke wird vor dem Hin­ter­grund der dar­ge­stell­ten Trends (bei­spiels­wei­se der de­mo­gra­fi­schen Ent­wick­lung) noch wich­ti­ger, um we­der das Ge­sund­heits­sys­tem im Gan­zen zu über­for­dern noch die­je­ni­gen, die sei­ne Fi­nan­zie­rung stem­men.

Um­fang und Gren­zen der so­li­da­risch fi­nan­zier­ten Vor­sor­ge müs­sen de­fi­niert wer­den. Hier­über ist auch ei­ne ge­sell­schaft­li­che De­bat­te zu füh­ren, die ethi­sche und wirt­schaft­li­che Ge­sichts­punk­te glei­cher­ma­ßen be­rück­sich­tigt. Das gilt ins­be­son­de­re auch für den Pfle­ge­be­reich.

 

Fra­gen, de­nen man sich hier stel­len muss, sind un­ter an­de­rem:

Wie ist „Grund­ver­sor­gung“ über­haupt de­fi­niert? Wel­che qua­li­ta­ti­ven (Min­dest-) Stan­dards wer­den ge­setzt, auch im Be­reich der Aus­bil­dung, und wie wird de­ren Ein­hal­tung si­cher­ge­stellt (u. a. auch für Heil­prak­ti­ker etc.)? Wie kön­nen pri­va­te Zu­satz­an­ge­bo­te für dar­über­hin­aus­ge­hen­de Stan­dards ent­ste­hen? Wie wird das An­ge­bot der Grund­ver­sor­gung fi­nan­ziert (Um­la­ge vs. Rück­la­ge; ein­kom­mens­ge­kop­pelt vs. Al­ter­na­ti­ven)? Wie kann ge­währ­leis­tet wer­den, dass die Bei­trags­zah­lun­gen aus­rei­chen, um die Ver­si­che­rungs­leis­tun­gen zu de­cken (Äqui­va­lenz­prin­zip)?

 

Der Zu­kunfts­rat emp­fiehlt

Mit Au­gen­maß re­gu­lie­ren

Ein Ord­nungs­rah­men ist er­for­der­lich, weil in die­sem spe­zi­el­len Markt An­ge­bot und Nach­fra­ge nicht auf­ein­an­der­tref­fen und mas­si­ve In­for­ma­ti­ons­asym­me­tri­en be­stehen. Die­ser Ord­nungs­rah­men muss drei­er­lei ge­währ­leis­ten:

 

  • Lang­fris­ti­ge Fi­nan­zier­bar­keit der Sys­te­me
  • Zu­gang der Pa­ti­en­ten zu den not­wen­di­gen – auch in­no­va­ti­ven – The­ra­pi­en und Dia­gno­se­ver­fah­ren
  • Spiel­räu­me für Un­ter­neh­men für In­ves­ti­tio­nen in neue und ver­bes­ser­te The­ra­pie und Dia­gnos­tik

 

Es ist un­be­dingt zu ver­mei­den, dass die Kom­ple­xi­tät des Sys­tems noch wei­ter er­höht wird. Bei je­dem wei­te­ren Ein­griff muss ge­prüft wer­den, ob da­mit zu­gleich ei­ne Ver­ein­fa­chung und idea­ler­wei­se ei­ne Re­du­zie­rung von Bü­ro­kra­tie ver­bun­den wer­den kann.

Trans­pa­renz er­hö­hen

Um den Wett­be­werb im Ge­sund­heits­we­sen zu stär­ken, müs­sen die Leis­tun­gen bes­ser mit­ein­an­der ver­gleich­bar und die Kos­ten nach­voll­zieh­bar sein.

 

Im ge­sam­ten Ge­sund­heits­sys­tem, ins­be­son­de­re in der GKV, fehlt es an Trans­pa­renz: bei Kos­ten und Nut­zen ein­zel­ner The­ra­pi­en, über die Ef­fi­zi­enz und Qua­li­tät der Leis­tungs­er­brin­gung (z.B. durch die Kran­ken­kas­sen), über die Ver­sor­gungs­qua­li­tät, über die Ab­rech­nungs­vor­aus­set­zun­gen und Er­stat­tungs­me­tho­den und vie­les mehr. Da­zu tra­gen die kom­ple­xen Or­ga­ni­sa­ti­ons­struk­tu­ren eben­so bei wie ei­ne über­bor­den­de Re­gu­lie­rung. Auch die Re­form­maß­nah­men der letz­ten Jah­re ha­ben teil­wei­se zu mehr In­trans­pa­renz ge­führt. So wur­de bei­spiels­wei­se durch die Um­stel­lung des Zu­satz­bei­trags von ei­nem fi­xen Eu­ro­be­trag auf ei­nen Pro­zent­satz die Ver­gleich­bar­keit zwi­schen den Kas­sen er­schwert.

 

In al­len ge­nann­ten Be­rei­chen muss mehr Trans­pa­renz ein­ge­führt wer­den. Das gilt für al­le Ak­teu­re der Ge­sund­heits­wirt­schaft eben­so wie für den Ein­zel­nen. Ein ers­ter Schritt auf die­sem Weg kann bei­spiels­wei­se ei­ne bun­des­wei­te Über­sicht über al­le ab­ge­schlos­se­nen (Er­stat­tungs-)Ver­trä­ge (z.B. im Heil­mit­tel­be­reich) durch die Zu­sam­men­füh­rung al­ler ver­öf­fent­lich­ten Da­ten sein, z. B. als Er­gän­zung der Da­ten­ban­ken des Deut­schen In­sti­tuts für Me­di­zi­ni­sche Do­ku­men­ta­ti­on und In­for­ma­ti­on.

Ver­sor­gung flä­chen­de­ckend si­cher­stel­len

Ziel muss es sein, al­len bei uns le­ben­den Men­schen, un­ab­hän­gig von Re­gi­on und Wohn­ort, ei­ne an­ge­mes­se­ne Ver­sor­gung mit Ge­sund­heits- und Pfle­ge­leis­tun­gen zu bie­ten, ein­schließ­lich des Zu­gangs zu ei­ner schnel­len Not­fall­ver­sor­gung (et­wa bei ei­nem Schlag­an­fall). Die Re­gio­nen ent­wi­ckeln sich al­ler­dings nicht gleich­mä­ßig, we­der im Hin­blick auf die De­mo­gra­fie noch auf an­de­re Fak­to­ren wie Wirt­schafts­kraft und In­fra­struk­tur. In ei­ni­gen Räu­men zeich­nen sich da­her heu­te Ver­sor­gungs­lü­cken ab.

 

Ei­nen Teil des Be­darfs wird man über den Ein­satz neu­er Tech­no­lo­gi­en de­cken kön­nen (z. B. Te­le­me­di­zin, As­sis­tenz­sys­te­me für den Ein­satz im ei­ge­nen Heim etc.), aber es wird auch lang­fris­tig den per­sön­li­chen An­sprech­part­ner vor Ort bzw. in gut er­reich­ba­rer Ent­fer­nung ge­ben müs­sen.

Die tech­no­lo­gi­sche Ent­wick­lung wird ei­nen wich­ti­gen Bei­trag leis­ten, um den Fach­kräf­te­man­gel ab­zu­mil­dern. Zu­sätz­lich muss aber für ei­ne lang­fris­tig be­darfs­ge­rech­te Ver­sor­gung mit ärzt­li­chen Leis­tun­gen so­wohl bei ei­ner bes­se­ren Al­lo­ka­ti­on der vor­han­de­nen Ärz­te als auch bei der Aus­bil­dung, die mehr ge­eig­ne­ten Kan­di­da­ten den Weg in den Arzt­be­ruf er­mög­li­chen soll­te, an­ge­setzt wer­den.

 

Wir brau­chen für aus­ge­bil­de­te Ärz­te An­reiz­sys­te­me zur Über­nah­me von Land­arzt­pra­xen in je­nen Räu­men, die vom de­mo­gra­fi­schen Wan­del be­son­ders be­trof­fen sind und gleich­zei­tig über ei­ne ge­rin­ge Ver­sor­gungs­quo­te ver­fü­gen.

 

Er­for­der­lich ist au­ßer­dem ei­ne Er­hö­hung der An­zahl der Stu­di­en­plät­ze in Deutsch­land. Im Jahr 2000 gab es bun­des­weit zum Win­ter­se­mes­ter un­ge­fähr 7.800 Plät­ze für den Stu­di­en­gang Me­di­zin, zum Win­ter­se­mes­ter 2017/18 wa­ren es knapp 9.200 Stu­di­en­plät­ze. Das ent­spricht zwar ei­nem An­stieg von 20 Pro­zent, al­ler­dings hat sich die Nach­fra­ge von 20.000 auf über 43.000 im sel­ben Zeit­raum mehr als ver­dop­pelt. Ein ers­ter Schritt in die­se Rich­tung ist die Um­wand­lung des ehe­ma­li­gen Kli­ni­kums in Augs­burg zu ei­nem Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum. Da­durch kann ab Ok­to­ber 2019 die Uni­ver­si­tät Augs­burg erst­mals ein Me­di­zin­stu­di­um an­bie­ten. Den Stu­di­en­gang Hu­man­me­di­zin wer­den zu­nächst ca. 80 und in den fol­gen­den Jah­ren über 200 Stu­di­en­an­fän­ger pro Jahr­gang be­gin­nen.

 

Es ist auch ei­ne An­pas­sung der Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen für das Stu­di­um er­for­der­lich, um zum Bei­spiel re­gio­na­le As­pek­te bei der Ver­ga­be der Stu­di­en­plät­ze stär­ker zu be­rück­sich­ti­gen. Bis­her schon kön­nen 60 Pro­zent der Stu­di­en­plät­ze über von den Uni­ver­si­tä­ten fest­ge­leg­te Auf­nah­me­kri­te­ri­en ver­ge­ben wer­den, was un­ter­schied­lich ge­hand­habt wird. Nach der ak­tu­el­len Ent­schei­dung der Kul­tus­mi­nis­ter­kon­fe­renz soll künf­tig die War­te­zeit­quo­te weg­fal­len, es sol­len aber auch künf­tig 20 Pro­zent der Plät­ze al­lei­ne über die Ab­itur­no­te ver­ge­ben wer­den. Ent­schei­dend ist bei der wei­te­ren Aus­ar­bei­tung, den Rah­men für trans­pa­ren­te und auf Eig­nung eben­so wie auf den be­stehen­den Be­darf aus­ge­rich­te­te Ver­fah­ren an den Hoch­schu­len zu set­zen. Da­bei müs­sen die Zu­las­sungs­vor­aus­set­zun­gen und die an­schlie­ßen­de Aus­bil­dung si­cher­stel­len, dass die Be­wer­ber tat­säch­lich die er­for­der­li­chen Kom­pe­ten­zen auch für den Ein­satz in un­ter­ver­sorg­ten oder von Un­ter­ver­sor­gung be­droh­ten Re­gio­nen mit­brin­gen. Au­ßer­dem muss si­cher­ge­stellt wer­den, dass die Uni­ver­si­tät den (pro­gnos­ti­zier­ten) re­gio­na­len Be­darf tat­säch­lich kennt, um ihn bei der Aus­wahl be­rück­sich­ti­gen zu kön­nen.

Um ei­ne be­darfs­ge­rech­te Ver­sor­gung mit Pfle­ge­leis­tun­gen zu ge­währ­leis­ten, be­darf es ei­nes gan­zen Bün­dels an Maß­nah­men, wo­bei die An­for­de­run­gen re­gio­nal un­ter­schied­lich sind. Ein wich­ti­ges Ziel ist, dass Men­schen so lan­ge wie mög­lich in ih­rer ge­wohn­ten Um­ge­bung blei­ben kön­nen, wo­bei tech­ni­sche As­sis­tenz­sys­te­me ei­ne wich­ti­ge Un­ter­stüt­zung sind. Da­ne­ben muss aber auch ei­ne bay­ern­wei­te Ver­füg­bar­keit an Pfle­ge­kräf­ten ge­währ­leis­tet sein. Ein wich­ti­ger As­pekt ist hier bei­spiels­wei­se be­zahl­ba­rer Wohn­raum, aber auch ei­ne ge­steu­er­te Zu­wan­de­rung ge­winnt an Be­deu­tung.

 

Auch die Fra­ge, wie der Pfle­ge­be­ruf selbst at­trak­ti­ver ge­macht wer­den kann, darf da­bei nicht aus­ge­klam­mert wer­den. Da­zu müs­sen ne­ben ei­nem ver­stärk­ten Ein­satz von As­sis­tenz­sys­te­men z.B. auch Per­so­nal­ent­wick­lungs­maß­nah­men mit in den Blick ge­nom­men wer­den, um rea­lis­ti­sche Auf­stiegs­mög­lich­kei­ten für das Pfle­ge­per­so­nal an­bie­ten zu kön­nen und die Ver­weil­dau­er im Be­ruf zu er­hö­hen.

Mehr als 400 Kran­ken­häu­ser – da­von fünf Uni­ver­si­täts­kli­ni­ken – ge­währ­leis­ten der­zeit in Bay­ern die akut­sta­tio­nä­re Ver­sor­gung von ge­setz­lich Ver­si­cher­ten. Die­se Kran­ken­häu­ser ver­fü­gen über mehr als 73.000 Bet­ten so­wie rund 4.000 teil­sta­tio­nä­re, d. h. ta­ges­kli­ni­sche Plät­ze. Der An­teil der Kran­ken­häu­ser in öf­fent­li­cher Trä­ger­schaft (z. B. Kom­mu­nen, Land­krei­se oder Be­zir­ke) ist in Bay­ern über­durch­schnitt­lich hoch. Auch im Frei­staat ist ei­ne Ten­denz zu mehr Kon­so­li­die­rung bzw. Zen­tra­li­sie­rung zu be­ob­ach­ten.

 

Der Kran­ken­haus­plan des Frei­staats be­nennt als Auf­ga­be der staat­li­chen Kran­ken­haus­pla­nung die Ge­währ­leis­tung ei­nes be­darfs­ge­rech­ten, funk­tio­nal ab­ge­stuf­ten und ef­fi­zi­ent struk­tu­rier­ten Net­zes mög­lichst gleich­mä­ßig über das Staats­ge­biet ver­teil­ter, ein­an­der er­gän­zen­der Kran­ken­häu­ser. Kran­ken­häu­ser der ers­ten Ver­sor­gungs­stu­fe (Grund­ver­sor­gung) sol­len – in Ab­hän­gig­keit vom be­stehen­den Be­darf – in Ober­zen­tren und Mit­tel­zen­tren zur Ver­fü­gung ge­stellt wer­den. Bei der Be­darfs­er­mitt­lung wird als ei­ner der Fak­to­ren (ne­ben Kran­ken­haus­häu­fig­keit, Ver­weil­dau­er und Bet­ten­nut­zung in Bay­ern) die Ein­woh­ner­zahl im je­wei­li­gen Re­gie­rungs­be­zirk be­rück­sich­tigt. Die Pla­nung wird re­gel­mä­ßig fort­ge­schrie­ben. Mit dem de­mo­gra­fi­schen Wan­del, von dem die baye­ri­schen Re­gio­nen un­ter­schied­lich stark be­trof­fen sind, kann sich da­nach al­so die Be­darfs­be­ur­tei­lung und in der Fol­ge die För­der­fä­hig­keit än­dern. Das darf nicht da­zu füh­ren, dass die zu­rück­zu­le­gen­den We­ge ge­ra­de im länd­li­chen Raum un­an­ge­mes­sen lang wer­den. Die Gleich­mä­ßig­keit der Ver­tei­lung muss auch an­ge­sichts des Ge­bots ei­ner Her­stel­lung gleich­wer­ti­ger Le­bens­ver­hält­nis­se so aus­ge­legt wer­den, dass – noch zu de­fi­nie­ren­de – Weg­zei­ten zwi­schen Wohn­ort und nächst­ge­le­ge­nem Kran­ken­haus nicht über­schrit­ten wer­den.

Der Zu­gang zu Me­di­ka­men­ten muss eben­falls flä­chen­de­ckend si­cher­ge­stellt sein. Bay­ern liegt mit 25 Apo­the­ken je 100.000 Ein­woh­ner leicht über dem Bun­des­durch­schnitt von 24. Auch hier kann sich mit dem de­mo­gra­fi­schen Wan­del und auf­grund an­de­rer Fak­to­ren (bspw. Kauf­kraft, Kon­kur­renz durch Ver­sand­apo­the­ken) ins­be­son­de­re in länd­li­chen Räu­men ei­ne Schief­la­ge er­ge­ben. Wenn re­gio­nal oder lo­kal mit Blick auf die Ver­sor­gung in der Flä­che ei­ne Hand­lungs­not­wen­dig­keit ent­ste­hen soll­te, wä­re ein Ver­bot von Ver­sand­apo­the­ken der fal­sche Weg. Ein sol­ches Ver­bot ist eu­ro­pa­recht­lich im Hin­blick auf den frei­en Wa­ren- und Dienst­leis­tungs­ver­kehr nicht halt­bar und zu­dem über­flüs­sig: Ak­tu­ell macht der Ver­sand­han­del nur et­was mehr als ein Pro­zent aus.

 

Denk­bar sind An­reiz­mo­del­le wie ein re­gio­nal ge­staf­fel­ter Be­ra­tungs­zu­schlag, mit dem der Be­deu­tung als un­mit­tel­ba­re An­lauf­stel­le für Ge­sund­heits­fra­gen in oh­ne­hin schwä­cher mit me­di­zi­ni­schem Per­so­nal ver­sorg­ten Ge­bie­ten Rech­nung ge­tra­gen wird.

Ei­gen­ver­ant­wor­tung stär­ken

Ei­gen­ver­ant­wor­tung hat zwei Sei­ten: Der Ge­setz­ge­ber muss sie zu­las­sen und die vie­len Ak­teu­re des Ge­sund­heits­we­sens müs­sen sie – auch über die nach­ste­hend ge­nann­ten Be­rei­che hin­aus – wahr­neh­men. Vie­le Re­ge­lun­gen im Ge­sund­heits­be­reich die­nen letzt­lich nur da­zu, er­kann­te Fehl­ent­wick­lun­gen zu kor­ri­gie­ren und Fehl­an­rei­ze für die Zu­kunft zu re­du­zie­ren. Ein gu­ter Schutz ge­gen über­mä­ßi­ge Re­gu­lie­rung, die letzt­lich je­den min­des­tens im Sin­ne von bü­ro­kra­ti­schen An­for­de­run­gen trifft, ist ei­ge­nes ver­ant­wort­li­ches Ver­hal­ten al­ler Ak­teu­re im Ge­sund­heits­be­reich. An­de­ren­falls kommt es stän­dig zu neu­en Ru­fen nach Re­gu­lie­rung.

Die Ei­gen­ver­ant­wor­tung der Be­tei­lig­ten muss ge­stärkt wer­den. Da­zu ge­hö­ren so­zi­al ab­ge­fe­der­te pro­zen­tua­le Ei­gen­be­tei­li­gun­gen bei der In­an­spruch­nah­me von Leis­tun­gen, um ein Kos­ten-Leis­tungs-Den­ken zu eta­blie­ren. Ins­be­son­de­re im Be­reich der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung wer­den Mit­nah­me­ef­fek­te ge­för­dert. Für je­den Ver­si­cher­ten be­stehen An­rei­ze, für den ent­rich­te­ten Ver­si­che­rungs­be­trag ein Ma­xi­mum an Leis­tun­gen zu er­hal­ten.

 

Wirk­sa­me Me­cha­nis­men, die ein kos­ten­be­wuss­tes Ver­hal­ten be­loh­nen, exis­tie­ren nicht. Zu­letzt wur­de mit der Pra­xis­ge­bühr ver­sucht, ent­spre­chen­de Steue­rungs­me­cha­nis­men ein­zu­bau­en. Auch wenn die Pra­xis­ge­bühr durch ei­ne fal­sche Kon­struk­ti­on nicht die ge­wünsch­ten Ef­fek­te er­zie­len konn­te, soll­te in die­se Rich­tung wei­ter­ge­dacht wer­den. Denk­bar wä­ren z. B. ei­ne jähr­li­che Ei­gen­be­tei­li­gung, die sich an der Ein­kom­mens- und Ver­mö­gens­la­ge des Ver­si­cher­ten ori­en­tiert, oder Bo­nus­sys­te­me.

 

Bis­lang ist es ge­setz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten nicht mög­lich, nach­zu­ver­fol­gen, wel­che Kos­ten für die Leis­tungs­er­brin­gung an­fal­len. Ei­ne ent­spre­chen­de Kos­ten­trans­pa­renz, z. B. über die Rech­nungs­stel­lung des be­han­deln­den Arz­tes an den Pa­ti­en­ten oder zu­min­dest ei­ne ent­spre­chen­de In­for­ma­ti­on über die ab­ge­rech­ne­ten Leis­tun­gen, kann da­zu bei­tra­gen, das Kos­ten­be­wusst­sein der Ver­si­cher­ten zu stei­gern und Miss­brauch vor­zu­beu­gen. Ei­ne bes­se­re In­for­ma­ti­on über Prei­se und er­brach­te Qua­li­tät soll­te den Ver­si­cher­ten den Zu­sam­men­hang zwi­schen ih­ren Bei­trä­gen und den be­an­spruch­ten Leis­tun­gen ver­deut­li­chen.

 

Gleich­zei­tig kann man dem Pa­ti­en­ten in be­stimm­ten Be­rei­chen mehr Ei­gen­stän­dig­keit er­mög­li­chen, bei­spiels­wei­se über Ge­samt­bud­gets für me­di­zi­ni­sche Be­darfs­ar­ti­kel bei Pfle­ge­be­dürf­ti­gen an­stel­le der heu­te im Rah­men des Sach­leis­tungs­prin­zips not­wen­di­gen Ein­zel­an­trags­stel­lung, die bei Pa­ti­en­ten und Leis­tungs­er­brin­gern zu ho­hem Auf­wand führt.

 

Pa­ti­en­ten wol­len heu­te stär­ker in ih­re Be­hand­lung ein­be­zo­gen wer­den und sich zu­min­dest über häu­fig auf­tre­ten­de Krank­heits­bil­der in ei­ner für Lai­en ver­ständ­li­chen Form in­for­mie­ren oder Ter­mi­ne on­line bu­chen und da­bei ggf. Tei­le der Ana­mne­se vor­ab er­le­di­gen. Das muss – auch im Sin­ne des Ge­samt­sys­tems – be­rück­sich­tigt wer­den.

Kran­ken­häu­ser und Kli­ni­ken müs­sen bei der Ge­stal­tung ih­rer Häu­ser (z. B. an­ge­bo­te­nes Leis­tungs­spek­trum, Spe­zia­li­sie­rung) ei­gen­ver­ant­wort­li­cher pla­nen kön­nen. Die wirt­schaft­li­che Si­tua­ti­on öf­fent­li­cher Kran­ken­häu­ser – von de­nen rund 18 Pro­zent laut ei­ner Um­fra­ge ak­tu­ell nicht mehr kre­dit­wür­dig wä­ren, in Bay­ern so­gar ca. 21 Pro­zent – ist ein In­diz da­für, dass ein star­ker staat­li­cher Ein­fluss auf die Pla­nung zwar ver­mut­lich da­für ge­eig­net ist, ei­ne re­gio­na­le Aus­ge­wo­gen­heit der Ver­sor­gung zu ge­währ­leis­ten, mög­li­cher­wei­se aber we­ni­ger für die Si­cher­stel­lung der Wirt­schaft­lich­keit.

 

Der be­stim­men­de Ein­fluss der Po­li­tik auf staat­li­che Häu­ser, in de­nen Man­dats­trä­ger ei­ne Mehr­heit im Auf­sichts­rat stel­len, muss re­du­ziert wer­den, et­wa durch die Auf­nah­me von Ex­per­ten in die Auf­sichts­gre­mi­en.

Ge­sund­heit als Teil von Nach­hal­tig­keit be­trach­ten

Zwi­schen Nach­hal­tig­keit und Ge­sund­heit gibt es ei­ne Viel­zahl von Über­schnei­dun­gen und Wech­sel­wir­kun­gen, die es er­for­der­lich ma­chen, die The­men stär­ker ge­mein­sam zu be­trach­ten.

 

So kann der Trend zu ei­nem hö­he­ren Ge­sund­heits­be­wusst­sein zu ei­nem Ver­hal­ten füh­ren, das zu­gleich res­sour­cen­scho­nend wirkt, z. B. die ver­mehr­te Nut­zung des Fahr­rads. Wenn es um Ap­pel­le im Sin­ne ei­nes ei­gen­ver­ant­wort­li­chen Han­delns geht, soll­te auch die­ser grö­ße­re Kon­text be­dacht wer­den. Wei­te­re Bei­spie­le sind vor al­lem in ei­ner glo­ba­len Be­trach­tung die Aus­wir­kun­gen des Er­näh­rungs­stils und da­mit Aus­wahl und Pro­duk­ti­on von Le­bens­mit­teln auf Kli­ma­wan­del und Um­welt ei­ner­seits so­wie um­ge­kehrt de­ren Rück­wir­kung auf die Ver­füg­bar­keit und Qua­li­tät von Nah­rungs­mit­teln. Ge­sund­heit ist hier auf al­len Ebe­nen be­trof­fen. Ähn­li­ches gilt auch für die Be­zie­hung zwi­schen Tou­ris­mus, Ge­sund­heit und Nach­hal­tig­keit.

 

Wich­tig ist da­bei, nach­hal­ti­ges Han­deln (auch im Sin­ne der Ge­sund­heit) im­mer als Schnitt­men­ge der drei gleich­be­rech­tig­ten Zie­le Öko­no­mie, So­zia­les und Öko­lo­gie zu ver­ste­hen. Vie­le An­stren­gun­gen im Be­reich der öko­lo­gi­schen und so­zia­len Nach­hal­tig­keit sind nur mög­lich, weil Un­ter­neh­men wirt­schaft­lich er­folg­reich sind. Nur durch er­folg­reich wirt­schaf­ten­de Un­ter­neh­men, die vie­le Ar­beits­plät­ze am Stand­ort schaf­fen und si­chern, ste­hen dem Staat aus­rei­chen­de Mit­tel für so­zia­le und öko­lo­gi­sche Auf­ga­ben zur Ver­fü­gung. Gleich­zei­tig ist Nach­hal­tig­keit als sol­che – ein­schließ­lich des Ge­sund­heits­as­pekts – auch ein Wirt­schafts­fak­tor: nicht nur als Ver­kaufs­ar­gu­ment (z. B. in den oben ge­nann­ten Be­rei­chen: um­welt­scho­nen­de Mo­bi­li­tät/ge­sund­heits­för­dern­de Le­bens­mit­tel), son­dern als Pro­dukt (z. B. Um­welt­tech­no­lo­gi­en/Ge­sund­heits­tou­ris­mus) oder für die Pro­duk­ti­on (z. B. lang­fris­ti­ge Roh­stoff­ver­füg­bar­keit/er­go­no­mi­sche Ar­beits­platz­ge­stal­tung), als Stand­ort­fak­tor und schließ­lich als Teil der Grund­aus­rich­tung („DNA“) vie­ler Fir­men.

Prä­ven­ti­on stär­ken

Prä­ven­ti­on be­zeich­net Maß­nah­men, mit de­nen

 

  • Ri­si­ken für Krank­hei­ten be­sei­tigt und ver­min­dert,
  • Krank­hei­ten früh­zei­tig (z. B. durch Scree­nings) er­kannt und
  • Krank­heits­fol­gen ge­mil­dert und die Ver­schlim­me­rung von Krank­hei­ten ver­hin­dert wer­den sol­len.

 

Der Prä­ven­ti­ons­ge­dan­ke ist von al­len Be­tei­lig­ten wei­ter­zu­ent­wi­ckeln.

Ge­ra­de vor dem Hin­ter­grund des de­mo­gra­fi­schen Wan­dels ge­winnt die Prä­ven­ti­on an Be­deu­tung. Es gilt, die Me­di­ka­li­sie­rungs­the­se zu wi­der­le­gen, wo­nach die Zu­nah­me von Men­schen in der obe­ren Al­ters­grup­pe auch zu ei­ner Zu­nah­me der Leis­tungs­aus­ga­ben führt. Wenn äl­te­re Men­schen die zu­sätz­li­chen Jah­re in Ge­sund­heit ver­brin­gen, nützt das nicht nur dem Ein­zel­nen, son­dern auch dem Ge­sund­heits­sys­tem ins­ge­samt. Die Da­ten­grund­la­ge – d. h. der Ein­fluss prä­ven­ti­ver Maß­nah­men – ist heu­te schon gut, die Er­kennt­nis­se wer­den je­doch zu we­nig ge­nutzt.

 

Die Ge­sund­heit wird zu 30 bis 50 Pro­zent vom ei­ge­nen Ver­hal­ten – zum Bei­spiel The­ra­pie­treue, Be­we­gung, Er­näh­rung etc. – be­stimmt, das da­mit noch vor der ge­ne­ti­schen Ver­an­la­gung oder dem Le­bens­um­feld der wich­tigs­te Fak­tor ist.

 

Tat­säch­lich sind im­mer mehr Men­schen da­zu be­reit, in ih­re ei­ge­ne Ge­sund­heit zu in­ves­tie­ren, was den Ef­fekt der staat­lich oder von den Trä­gern der Ge­sund­heits­wirt­schaft be­trie­be­nen Prä­ven­ti­on zu­sätz­lich ver­stärkt. Das gilt al­ler­dings nicht zwangs­läu­fig für be­son­de­re Ri­si­ko­grup­pen, die durch Prä­ven­ti­on aber eben­falls er­reicht wer­den müs­sen.

 

Der Ein­zel­ne muss bei ei­nem mög­lichst ge­sund­heits­för­dern­den Ver­hal­ten un­ter­stützt wer­den, oh­ne ihn zu be­vor­mun­den.

 

Ei­ne stär­ke­re Sen­si­bi­li­sie­rung für die Ein­fluss­mög­lich­kei­ten auf die ei­ge­ne Ge­sund­heit – et­wa durch ziel­ge­rich­te­te In­for­ma­tio­nen über be­stehen­de Prä­ven­ti­ons­an­ge­bo­te – ist ein wich­ti­ger ers­ter Schritt, um die Ei­gen­ver­ant­wor­tung zu stär­ken. Die ak­tu­el­len An­ge­bo­te bei­spiels­wei­se des Baye­ri­schen Ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­ums (StMGP) oder des beim Land­wirt­schafts­mi­nis­te­ri­um an­ge­sie­del­ten Kom­pe­tenz­zen­trums für Er­näh­rung (KErn) ge­hen in die rich­ti­ge Rich­tung. Ein wei­te­res Bei­spiel aus dem un­ter­neh­me­ri­schen Be­reich sind Ver­si­che­rungs­ta­ri­fe oder Bo­nus­pro­gram­me, die ge­sund­heits­för­dern­des Ver­hal­ten be­loh­nen, wie sie vie­le Kran­ken­kas­sen be­reits im An­ge­bot ha­ben.

Prä­ven­ti­on kann nicht los­ge­löst von der Fra­ge, wie das Ge­sund­heits­sys­tem mit ver­schie­de­nen Ri­si­ko­fak­to­ren um­geht, be­trach­tet wer­den. Das be­trifft po­ten­zi­ell ge­sund­heits­schäd­li­che Ver­hal­tens­wei­sen des Ein­zel­nen, al­so den Um­gang mit be­kann­ten all­ge­mei­nen Ri­si­ko­fak­to­ren, ge­nau­so wie die im­mer ge­naue­ren Ver­fah­ren zur Be­stim­mung des in­di­vi­du­el­len Ri­si­kos hin­sicht­lich be­stimm­ter Er­kran­kun­gen (Scree­ning). Die Aus­wer­tung gro­ßer Da­ten­men­gen über län­ge­re Zeit­räu­me hin­weg wird eben­falls zu­sätz­li­che und be­last­ba­re­re Er­kennt­nis­se über ent­spre­chen­de Ur­sa­che-Wir­kungs-Zu­sam­men­hän­ge mit sich brin­gen.

 

Fi­nan­zier­bar­keit der Leis­tun­gen

Es stellt sich zum ei­nen die Fra­ge, ob und in wel­chem Um­fang Aus­ga­ben für Prä­ven­ti­on über das Ge­sund­heits­sys­tem fi­nan­ziert wer­den kön­nen und sol­len. Das reicht von Phy­sio­the­ra­pie zur Vor­beu­ge von Mus­kel-Ske­lett-Er­kran­kun­gen bis hin zu prä­ven­ti­ven chir­ur­gi­schen Ein­grif­fen an noch nicht be­fal­le­nen Or­ga­nen. Letzt­lich wird die­se Fra­ge nur in je­dem Ein­zel­fall ge­son­dert und un­ter Be­rück­sich­ti­gung des spe­zi­fi­schen Ver­hält­nis­ses von er­war­te­ten Vor­tei­len (Wahr­schein­lich­keit des Ein­tritts, Aus­maß der (er­war­te­ten) Ver­bes­se­rung, er­spar­te Auf­wen­dun­gen etc.) ei­ner­seits und mit der Maß­nah­me ver­bun­de­nen Nach­tei­len (z. B. Ri­si­ken oder Ne­ben­wir­kun­gen für den Ein­zel­nen, Kos­ten) an­de­rer­seits be­ant­wor­tet wer­den kön­nen, wo­bei ei­ne ganz­heit­li­che und mög­lichst lang­fris­ti­ge Sicht an­zu­wen­den ist. Hier­für muss ein trans­pa­ren­ter Ent­schei­dungs­me­cha­nis­mus ent­wi­ckelt wer­den, da im Er­geb­nis für be­stimm­te ent­deck­te Ri­si­ko­fak­to­ren kei­ne Leis­tungs­über­nah­me mög­lich sein wird: sei es we­gen des ver­gleichs­wei­se ge­rin­gen Ri­si­kos, ggf. bei gleich­zei­tig ho­hen Kos­ten, feh­len­den Hand­lungs­op­tio­nen (z. B. ei­ner an­er­kann­ten The­ra­pie für ei­ne be­stimm­te  Krank­heit)  oder des Be­stehens al­ter­na­ti­ver ver­hal­tens­ge­tra­ge­ner An­sät­ze. Bei nach­ge­wie­se­nen po­si­ti­ven Wirk­zu­sam­men­hän­gen müs­sen Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men schon al­lein des­halb über das Ge­sund­heits­sys­tem fi­nan­ziert wer­den, weil die­ses letzt­lich von ih­nen pro­fi­tiert.

 

Ge­sund­heits­för­dern­des Ver­hal­ten

Zum an­de­ren wird zu­neh­mend die Fra­ge auf­kom­men, in­wie­weit ge­sund­heits­för­dern­des Ver­hal­ten des Ein­zel­nen vor­aus­ge­setzt und be­rück­sich­tigt wer­den kann. Spä­tes­tens dann, wenn die Kos­ten ei­nes Scree­nings von ei­ner Kran­ken­kas­se über­nom­men wer­den, wird die­se im Hin­blick auf ent­deck­te Ri­si­ko­fak­to­ren Er­war­tun­gen an das Ver­hal­ten des Pa­ti­en­ten knüp­fen und ggf. die Er­stat­tungs­fä­hig­keit be­stimm­ter Leis­tun­gen da­von ab­hän­gig ma­chen. Im zahn­me­di­zi­ni­schen Be­reich gibt es be­reits ers­te An­sät­ze in die­se Rich­tung. Grund­sätz­lich sind frei­wil­li­ge Zu­satz­ver­si­che­run­gen für be­stimm­te Ri­si­ken ein sinn­vol­ler Weg.  Die­se ste­hen aber nicht al­len Be­völ­ke­rungs­schich­ten glei­cher­ma­ßen of­fen. Es muss ent­schie­den wer­den, wie viel „Ba­sis­ver­sor­gung“ auch bei un­ver­nünf­tigs­tem Ver­hal­ten (zu­las­ten der So­li­dar­ge­mein­schaft) ge­währ­leis­tet wer­den muss und wel­cher Grad an Ge­wiss­heit über den Ur­sa­che-Wir­kungs-Zu­sam­men­hang er­for­der­lich ist.

 

Ri­si­ko­kom­pe­tenz

Schließ­lich ist auch ei­ne bes­se­re Wis­sens­ver­mitt­lung zur Ein­schät­zung von Ri­si­ko­fak­to­ren („Ri­si­ko­kom­pe­tenz“) not­wen­dig. Das be­trifft den me­di­zi­ni­schen Be­reich, wo oft­mals Ge­sund­heits­sta­tis­ti­ken be­reits falsch in­ter­pre­tiert wer­den, eben­so wie die Ent­schei­dun­gen über die o. g. Fra­gen und vor al­lem auch die In­for­ma­ti­on der Ge­sell­schaft. Ein wich­ti­ges Bei­spiel hier­für ist der Un­ter­schied zwi­schen re­la­ti­ven und ab­so­lu­ten Ri­si­ken: so wird ein An­stieg des Ri­si­kos für ei­ne Throm­bo­se bei ei­ner be­stimm­ten Ge­ne­ra­ti­on von Kon­tra­zep­ti­va von 1:7.000 auf 2:7.000 in der Re­gel noch kei­nen Ak­tio­nis­mus her­vor­ru­fen. In re­la­ti­ven Zah­len han­delt es sich al­ler­dings um ei­nen Ri­si­ko­an­stieg um alar­mie­ren­de 100 Pro­zent. Die Ge­sund­heits­be­hör­de muss sehr sorg­fäl­tig ab­wä­gen, ob Letz­te­res hier wirk­lich die ge­eig­ne­te In­for­ma­ti­on sein kann. Kon­kret hat dies in Groß­bri­tan­ni­en zu ei­ner Viel­zahl un­er­wünsch­ter Schwan­ger­schaf­ten und Ab­brü­che ge­führt. So­lan­ge Wis­sen über Sta­tis­tik nicht brei­ter vor­han­den ist, muss je­den­falls bei ge­sund­heits­re­le­van­ten Fra­gen wie die­sen we­sent­lich stär­ker auf den Emp­fän­ger­ho­ri­zont ab­ge­stellt wer­den.

Fi­nan­zie­rung zu­kunfts­fest aus­ge­stal­ten

Vor dem Hin­ter­grund der  tief­grei­fen­den tech­no­lo­gi­schen  Ver­än­de­run­gen in al­len Be­rei­chen des Ge­sund­heits­we­sens und der Ge­sell­schaft so­wie der zu­neh­men­den kos­ten­trei­ben­den Fak­to­ren sind An­pas­sun­gen im Sys­tem bis hin zu ei­ner mög­li­chen grund­sätz­li­chen  Neu­aus­rich­tung  un­um­gäng­lich, um ei­ne dau­er­haft leis­tungs­fä­hi­ge Ge­sund­heits­ver­sor­gung zu ge­rech­ten und wirt­schaft­lich trag­ba­ren Be­din­gun­gen si­cher­zu­stel­len. Die Grund­la­gen der Fi­nan­zie­rung sind ins­ge­samt auf den Prüf­stand zu stel­len.

 

Zie­le soll­ten sein:

 

  • Mehr Wett­be­werb zwi­schen den Kran­ken­kas­sen (grö­ße­re Hand­lungs­spiel­räu­me so­wie ei­ne hö­he­re Trans­pa­renz im Hin­blick auf das Ver­hält­nis von Preis, Leis­tung und Qua­li­tät) und er­wei­ter­te Wahl­mög­lich­kei­ten bei den Ver­si­che­rungs­ta­ri­fen
  • Be­sei­ti­gung von In­ef­fi­zi­en­zen, u. a. auch bei der Bei­trags­er­he­bung
  • Ver­hin­de­rung ei­nes wei­te­ren Kos­ten­an­stiegs
  • Ent­kop­pe­lung der GKV-Fi­nan­zie­rung von de­mo­gra­fi­schen und kon­junk­tu­rel­len Ent­wick­lun­gen
  • Ver­mei­dung von wei­te­ren Kos­ten­be­las­tun­gen des Fak­tors Ar­beit

 

Da­zu ge­hört auch, Ne­ben­ef­fek­te des heu­ti­gen Sys­tems zu be­sei­ti­gen,  die zu ei­ner un­ge­rech­ten Ver­tei­lung der Mit­tel füh­ren, wie die heu­ti­ge Aus­ge­stal­tung des mor­bi­di­täts­ori­en­tier­ten Ri­si­ko­struk­tur­aus­gleichs („Mor­bi-RSA“). Er soll durch Zu- und Ab­schlä­ge für die Kran­ken­kas­sen je nach Al­ter, Ge­schlecht und Ge­sund­heits­zu­stand der Ver­si­cher­ten Un­ter­schie­de aus­glei­chen. Fak­tisch führt dies al­ler­dings zu ei­ner Be­nach­tei­li­gung baye­ri­scher Kas­sen, weil re­gio­nal un­ter­schied­li­che Kos­ten­struk­tu­ren (z. B. Mie­ten und Per­so­nal­kos­ten) nicht be­rück­sich­tigt wer­den. Wei­te­re As­pek­te, die ei­ner nä­he­ren Prü­fung be­dür­fen, sind die kos­ten­lo­se Mit­ver­si­che­rung in der GKV und die Aus­ge­stal­tung der Wahl­frei­heit zwi­schen den Sys­te­men.

Mehr Wett­be­werb wa­gen

Um un­ser Ge­sund­heits­we­sen zu­kunfts­fä­hig zu ma­chen, brau­chen wir mehr Wett­be­werbs­ele­men­te im Sys­tem, so­wohl im Hin­blick auf die Fi­nan­zie­rung als auch hin­sicht­lich der Qua­li­tät der Ver­sor­gung. Wett­be­werb ist da­bei kein Selbst­zweck, son­dern dient dem Ziel, ei­ne bes­se­re me­di­zi­ni­sche Qua­li­tät, mehr Ef­fi­zi­enz und we­ni­ger Bü­ro­kra­tie si­cher­zu­stel­len.

 

Oh­ne Markt­me­cha­nis­men gibt es kein Rin­gen um das bes­te me­di­zi­ni­sche An­ge­bot, kei­ne in­no­va­ti­ons­stei­gern­den In­ves­ti­tio­nen und kei­ne An­rei­ze für Kran­ken­häu­ser und Kli­ni­ken, durch ei­ne mo­der­ne Aus­stat­tung für Pa­ti­en­ten be­son­ders at­trak­tiv zu wer­den. An­stel­le ei­nes ech­ten Markt­ge­sche­hens fin­det sich in zu vie­len Be­rei­chen des Ge­sund­heits­sys­tems nur ein dich­tes Re­gu­lie­rungs­ge­flecht.

 

Das gilt ins­be­son­de­re auf der Ebe­ne der Arz­nei­mit­tel­her­stel­ler und des Arz­nei­mit­tel­han­dels. Staat­li­che Preis­re­gu­lie­run­gen müs­sen ab­ge­baut und die Ver­si­cher­ten in den Preis-Leis­tungs-Me­cha­nis­mus bes­ser ein­ge­bun­den wer­den.

 

Auch die An­ge­bo­te der Kran­ken­häu­ser, die (ge­setz­li­chen) Kran­ken­kas­sen und die Pfle­ge müs­sen an ver­schie­de­nen Stell­schrau­ben wett­be­werb­lich wei­ter­ent­wi­ckelt wer­den. Staat­li­che Pla­nung al­lei­ne wird den gro­ßen Her­aus­for­de­run­gen auf die­sem Ge­biet nicht ge­recht. Mehr Wett­be­werb meint da­bei so­wohl zwi­schen pri­va­ten und öf­fent­li­chen An­bie­tern wie der öf­fent­li­chen un­ter­ein­an­der. Ers­te Vor­aus­set­zung da­für ist wie­der­um mehr Trans­pa­renz  (vgl. Ka­chel 01.1.2 Trans­pa­renz er­hö­hen) .

 

Pri­va­ten An­bie­tern kommt bei der Ver­sor­gung Pfle­ge­be­dürf­ti­ger schon jetzt ei­ne be­deu­ten­de Rol­le zu. Sie de­cken be­reits 40 bis 50 Pro­zent des Pfle­ge­be­darfs in Bay­ern. Un­nö­ti­ge Re­gu­lie­run­gen so­wie Preis­fest­set­zun­gen von au­ßen be­hin­dern die­se wich­ti­ge Funk­ti­on der pri­va­ten An­bie­ter und scha­den auch den zu Pfle­gen­den. Glei­ches gilt für ei­ne neue Pfle­ge­kam­mer mit Zwangs­mit­glied­schaft und Zwangs­bei­trä­gen. Ei­ne Pfle­ge­kam­mer schafft mehr Bü­ro­kra­tie und ver­hin­dert markt­fä­hi­ge Struk­tu­ren in der Pfle­ge, so­dass der Pfle­ge­be­ruf ins­ge­samt un­at­trak­ti­ver wür­de.