Zen­tra­le Trends im Ge­sund­heits­we­sen

Wechselwirkungen

Das deut­sche Ge­sund­heits­sys­tem steht vor enor­men Her­aus­for­de­run­gen. Ne­ben de­mo­gra­fi­schen und ge­sell­schaft­li­chen Trends so­wie Ver­än­de­run­gen des Krank­heits­spek­trums, die die Si­cher­stel­lung der Fi­nan­zie­rung des Ge­sund­heits­we­sens stark ge­fähr­den, sind vor al­lem auch der me­di­zi­nisch­ tech­ni­sche Fort­schritt und struk­tu­rel­le Fra­ge­stel­lun­gen von Re­le­vanz. Hier geht es um den Er­halt des Zu­gangs zur ge­sund­heit­li­chen Ver­sor­gung, ins­be­son­de­re in den pe­ri­phe­ren Räu­men, aber auch dar­um, die Ef­fi­zi­enz im Ge­sund­heits­we­sen zu er­hö­hen. Ei­ne be­son­de­re Schwie­rig­keit liegt da­bei in der Par­al­le­li­tät die­ser Ent­wick­lun­gen, die das Ge­sund­heits­we­sen von ver­schie­de­nen Sei­ten aus in sei­nen be­stehen­den Struk­tu­ren und Ab­läu­fen in­fra­ge stel­len.

 

Ver­bes­ser­te Le­bens­be­din­gun­gen und der me­di­zi­ni­sche Fort­schritt füh­ren da­zu, dass die Men­schen in Deutsch­land im­mer län­ger le­ben. Heu­te ge­bo­re­ne Mäd­chen ha­ben ei­ne Le­bens­er­war­tung von über 83 Jah­ren, bei den Jun­gen sind es über 78 Jah­re. Al­ler­dings ist die Zahl der Ge­bur­ten nied­rig. Durch­schnitt­lich ster­ben pro Jahr rund 190.000 Men­schen mehr, als ge­bo­ren wer­den. Nur die ho­he Zu­wan­de­rung ver­hin­dert bis­her, dass die Be­völ­ke­rung in Deutsch­land schrumpft.

 

Bis zum Jahr 2035 wird das Durch­schnitts­al­ter in Deutsch­land und in Bay­ern stei­gen und die Al­ters­struk­tur sich mas­siv „nach oben“ ver­schie­ben. In ab­so­lu­ten Zah­len be­deu­tet dies für Deutsch­land ei­ne Zu­nah­me der äl­te­ren Be­völ­ke­rung (65 Jah­re und äl­ter) um 5,9 Mil­lio­nen Men­schen, in Bay­ern nimmt die Zahl der Äl­te­ren um rund ei­ne Mil­lio­nen Men­schen zu. In we­ni­ger als zwei Jahr­zehn­ten be­fin­det sich dann in Deutsch­land fast je­der Drit­te in ei­nem Al­ter, in dem die Ge­sund­heits­aus­ga­ben in der Re­gel er­heb­lich an­stei­gen. Nach der Me­di­ka­li­sie­rungs­the­se stei­gen so­mit der Be­darf an me­di­zi­ni­schen und pfle­ge­ri­schen Leis­tun­gen und da­mit auch die Be­hand­lungs­kos­ten. Im Ge­gen­satz da­zu geht die Kom­pres­si­ons­theo­rie da­von aus, dass die hin­zu­ge­won­ne­nen Le­bens­jah­re in Ge­sund­heit ver­bracht wer­den und sich zu­sätz­li­che Aus­ga­ben haupt­säch­lich auf die Jah­re vor dem Tod kom­pri­mie­ren. Da die Leis­tungs­aus­ga­ben der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung in den ho­hen Al­ters­grup­pen in den letz­ten Jah­ren je­doch über­pro­por­tio­nal an­ge­stie­gen sind, spricht dies eher für die Me­di­ka­li­sie­rungs­the­se.

 

Die Deut­schen wer­den nicht nur im­mer äl­ter, auch das Krank­heits­spek­trum ver­än­dert sich. In­fek­ti­ons­krank­hei­ten und Kin­der­sterb­lich­keit wur­den er­folg­reich be­kämpft, aber auch ein si­che­re­rer Stra­ßen­ver­kehr und ge­rin­ge­re Um­welt­be­las­tun­gen tra­gen zu ei­ner hö­he­ren Le­bens­er­war­tung bei. Da­für wer­den so­ge­nann­te nicht über­trag­ba­re Krank­hei­ten, die meist chro­nisch ver­lau­fen, im­mer häu­fi­ger. Hier sind Blut­hoch­druck und Mus­kel-Ske­lett-Er­kran­kun­gen, aber auch psy­chi­sche Er­kran­kun­gen zu nen­nen. Letz­te­re wer­den zu ei­nem im­mer grö­ße­ren Pro­blem: Sie ver­ur­sach­ten schon 2016 rund 18 Pro­zent al­ler Krank­heits­ta­ge und ste­hen so­mit nach den Mus­kel-Ske­lett-Krank­hei­ten an zwei­ter Stel­le.

 

Chro­ni­sche und psy­chi­sche Er­kran­kun­gen stel­len das Ge­sund­heits­sys­tem vor enor­me fi­nan­zi­el­le und or­ga­ni­sa­to­ri­sche Her­aus­for­de­run­gen. Meist wird ei­ne lang­fris­ti­ge The­ra­pie be­nö­tigt, die hö­he­re An­sprü­che an die Zu­sam­men­ar­beit al­ler Ak­teu­re im Ge­sund­heits- und Pfle­ge­be­reich stellt.

 

Zu­sam­men mit ei­ner stei­gen­den An­zahl Hoch­be­tag­ter ge­hen Pro­gno­sen da­von aus, dass in Bay­ern bis 2030 rund 50 Pro­zent mehr Pfle­ge­be­dürf­ti­ge als im Jahr 2009 ver­sorgt wer­den müs­sen.

Vor die­sem Hin­ter­grund wird sich der Fach­kräf­te­man­gel im Ge­sund­heits­we­sen wei­ter ver­schär­fen. Der Per­so­nal­ein­satz ent­wi­ckelt sich dy­na­misch und ist als Aus­druck der ge­stie­ge­nen Ver­sor­gungs­be­dar­fe der Be­völ­ke­rung zu se­hen. So ist die Zahl der Be­schäf­tig­ten in baye­ri­schen Kran­ken­häu­sern seit 2012 von 171.000 auf 186.000 ge­stie­gen, in baye­ri­schen Pfle­ge­ein­rich­tun­gen seit 2011 von 133.000 auf fast 150.000.

 

Be­rech­nun­gen für die nächs­ten Jahr­zehn­te zei­gen, dass sich bei zu­neh­men­der Dy­na­mik des de­mo­gra­fi­schen Wan­dels al­lein in der Al­ten­pfle­ge die Lü­cke zwi­schen dem bun­des­wei­ten An­ge­bot und Be­darf auf über 730.000 zu­sätz­lich be­nö­tig­te Pfle­ge­kräf­te in Pfle­ge­hei­men er­hö­hen wird. Für das Jahr 2030 wird für Deutsch­land ei­ne Per­so­nal­lü­cke von rund 165.000 Ärz­ten und fast 800.000 nicht ärzt­li­chen Fach­kräf­ten er­rech­net.

Der me­di­zi­nisch-tech­ni­sche Fort­schritt ver­spricht neue Be­hand­lungs­me­tho­den und The­ra­pi­en, die ei­ne Ver­bes­se­rung der Ge­sund­heit und der Le­bens­qua­li­tät von Pa­ti­en­ten er­mög­li­chen. Gleich­zei­tig ist er al­ler­dings mit er­heb­li­chen Kos­ten­stei­ge­run­gen ver­bun­den. Neue Me­di­ka­men­te und in­di­vi­dua­li­sier­te The­ra­pi­en (Stich­wort per­so­na­li­sier­te Me­di­zin) kön­nen zwar viel prä­zi­ser auf den ein­zel­nen Pa­ti­en­ten ab­ge­stimmt wer­den, sind je­doch deut­lich teu­rer. Um das Ge­sund­heits­sys­tem wei­ter­hin be­zahl­bar zu hal­ten, müs­sen Kos­ten und Nut­zen in­no­va­ti­ver Wirk­stof­fe und Ver­fah­ren im­mer wie­der aufs Neue ge­gen­ein­an­der ab­ge­wo­gen wer­den.

 

Heu­te wer­den neue Arz­nei­mit­tel und Me­di­zin­tech­nik ei­ner auf­wen­di­gen Prü­fung in­klu­si­ve ei­ner Nut­zen­be­wer­tung un­ter­zo­gen, be­vor sie in der Ge­sund­heits­ver­sor­gung von Mil­lio­nen Men­schen auf Kos­ten der GKV ein­ge­setzt wer­den dür­fen. Mit dem In­kraft­tre­ten des Arz­nei­mit­tel­markt­neu­ord­nungs­ge­set­zes (AM­NOG) im Jahr 2011 muss für neue Me­di­ka­men­te oder The­ra­pi­en der me­di­zi­ni­sche Zu­satz­nut­zen ge­gen­über ei­ner zweck­mä­ßi­gen Ver­gleichs­the­ra­pie nach­ge­wie­sen wer­den. Be­steht ein sol­cher Zu­satz­nut­zen, wird mit dem GKV-Spit­zen­ver­band ein Preis aus­ge­han­delt. Kann kein Zu­satz­nut­zen nach­ge­wie­sen wer­den, er­folgt die Zu­ord­nung zu ei­ner Fest­be­trags­grup­pe. Al­ler­dings wer­den als kos­ten­re­le­van­te Ver­gleichs­pa­ra­me­ter im All­ge­mei­nen nur die Jah­res­the­ra­pie­kos­ten für Arz­nei­mit­tel­kos­ten und Ap­pli­ka­tio­nen be­rück­sich­tigt, ei­ne Be­wer­tung hin­sicht­lich des ge­sell­schaft­li­chen Nut­zens fehlt hin­ge­gen. Im Ver­gleich zu an­de­ren Län­dern be­rück­sich­tigt das deut­sche Ver­fah­ren ge­samt­sys­tem­re­le­van­te Kos­ten­ver­än­de­run­gen (z. B. Wie­der­her­stel­lung der Er­werbs­fä­hig­keit, Pfle­ge­kos­ten usw.) nicht und auch die Be­schrän­kung auf Jah­res­the­ra­pie­kos­ten greift bei­spiels­wei­se bei Arz­nei­mit­teln, de­ren Nut­zen sich erst ei­ni­ge Jah­re nach Be­ginn der The­ra­pie eta­bliert, zu kurz, was un­ter an­de­rem für ei­ne ad­äqua­te Kos­ten-Nut­zen-Be­wer­tung von po­ten­zi­ell pfle­ge­ver­hin­dern­den bzw. -ver­zö­gern­den Arz­nei­mit­teln ein Pro­blem dar­stellt.

 

Dar­über hin­aus dau­ert der Weg bis zur Be­an­tra­gung ei­nes Zu­las­sungs­ver­fah­rens in Deutsch­land sehr lan­ge, denn die im Vor­feld zu er­brin­gen­de kli­ni­sche Prü­fung ist kom­plex und er­folgt in meh­re­ren Pha­sen. Zwar sorgt die­ses Ver­fah­ren für ei­ne größt­mög­li­che Si­cher­heit, gleich­zei­tig ist es je­doch sehr zeit­in­ten­siv und stellt da­her ei­nen Wett­be­werbs­nach­teil für in Deutsch­land for­schen­de Un­ter­neh­men dar. In den USA kön­nen Zu­las­sungs­ver­fah­ren auf­grund der prak­ti­zier­ten so­ge­nann­ten „re­al world evi­dence“ (RWE) deut­lich schnel­ler be­an­tragt wer­den. RWE um­fasst da­bei Ana­ly­sen auf Ba­sis von Ge­sund­heits­da­ten, die un­ter rea­len All­tags­be­din­gun­gen er­ho­ben wur­den („re­al world da­ta“).

 

Mit kom­ple­xen re­gu­la­to­ri­schen Vor­schrif­ten ist je­doch nicht nur der Be­reich der Me­di­ka­men­ten­ent­wick­lung kon­fron­tiert. Im April 2017 wur­de ei­ne neue EU-Ver­ord­nung über Me­di­zin­pro­duk­te mit dem Ziel ein­ge­führt, den Pa­ti­en­ten­schutz zu ver­bes­sern. Die­se Me­di­cal De­vice Re­gu­la­ti­on (MDR) tritt ab 2020 nach ei­ner Über­gangs­zeit von drei Jah­ren EU-weit in Kraft und be­trifft na­he­zu al­le Me­di­zin­pro­duk­te. Re­gu­liert wer­den u. a. die Klas­si­fi­zie­rung von Pro­duk­ten, die tech­ni­sche Do­ku­men­ta­ti­on, Eti­ket­tie­run­gen, kli­ni­sche Be­wer­tun­gen, die Markt­über­wa­chung so­wie das Qua­li­täts­ma­nage­ment­sys­tem. Die­se Maß­nah­men sind mit ei­nem er­heb­li­chen Mehr­auf­wand bei den Me­di­zin­tech­nik-Fir­men ver­bun­den, der sich vor­aus­sicht­lich so­wohl auf Kos­ten­sei­te der Un­ter­neh­men als auch auf­sei­ten der Zu­las­sungs­dau­er der Pro­duk­te deut­lich ne­ga­tiv aus­wir­ken wird.

 

Auf­grund der ho­hen Kom­ple­xi­tät des Sys­tems und der star­ken Re­gu­lie­rung sind Ver­fah­ren ge­fragt, die hel­fen, den Nut­zen der In­no­va­tio­nen schnel­ler und si­che­rer nach­zu­wei­sen, um de­ren Kos­ten recht­fer­ti­gen zu kön­nen, oder We­ge, die es er­mög­li­chen, den Fort­schritt zu fi­nan­zie­ren.

Auch der Kran­ken­haus­markt ist er­heb­lich in Be­we­gung ge­ra­ten. Die Zahl der Kran­ken­häu­ser in Deutsch­land ist von 2.220 im Jahr 2002 auf 1.950 im Jahr 2016 zu­rück­ge­gan­gen. Gleich­zei­tig hat sich die An­zahl der Bet­ten in pri­va­ten Kli­ni­ken im glei­chen Zeit­raum von neun Pro­zent auf fast 20 Pro­zent ver­dop­pelt. Be­son­ders öf­fent­li­che Kran­ken­haus­trä­ger ha­ben in den letz­ten Jah­ren ih­re Bet­ten­an­zahl ver­klei­nert, Kli­ni­ken an pri­va­te Trä­ger ver­kauft oder gan­ze Stand­or­te ge­schlos­sen. Die Ur­sa­chen lie­gen zum ei­nem im me­di­zi­nisch-tech­ni­schen Fort­schritt, der da­für sorgt, dass Pa­ti­en­ten nach ei­nem Ein­griff schnel­ler ent­las­sen wer­den kön­nen oder gleich am­bu­lant be­han­delt wer­den, zum an­de­ren an öko­no­mi­schen Grün­den. So sind die Kran­ken­häu­ser durch die Ein­füh­rung der pau­scha­lier­ten Ver­gü­tung im Jahr 2003 ge­zwun­gen, ih­re Wirt­schaft­lich­keit zu er­hö­hen.

 

Mit der Kon­so­li­die­rung zu grö­ße­ren Un­ter­neh­men sind für Ge­sund­heits­an­bie­ter zahl­rei­che Vor­tei­le ver­bun­den. Sie kön­nen Ska­len­vor­tei­le er­wirt­schaf­ten, in­dem sie Ver­wal­tung und Ad­mi­nis­tra­ti­on zen­tra­li­sie­ren, und er­lan­gen ei­ne stär­ke­re Ver­hand­lungs­macht. Zu­dem er­lau­ben grö­ße­re Ein­hei­ten ei­ne Spe­zia­li­sie­rung ein­zel­ner Stand­or­te und die er­ziel­ten Ska­len­er­trä­ge set­zen Ka­pi­tal für ge­ziel­te In­ves­ti­tio­nen frei. Für Pa­ti­en­ten be­deu­tet die­se Ent­wick­lung je­doch we­ni­ger Aus­wahl und län­ge­re We­ge. Bei ei­ner zu ho­hen Kon­zen­tra­ti­on der Kran­ken­haus­trä­ger sin­ken die An­rei­ze für die Häu­ser, ei­ne ho­he Qua­li­tät auf­recht­zu­er­hal­ten, da den Pa­ti­en­ten die Wahl­mög­lich­keit fehlt.

Dar­über hin­aus gibt es noch wei­te­re Ent­wick­lun­gen, die auf das Ge­sund­heits­sys­tem Ein­fluss neh­men. So nimmt die Nach­fra­ge nach „Ge­sund­heit“ mit stei­gen­dem Ein­kom­men, vor al­lem auch auf dem Markt jen­seits der Ge­sund­heits­ver­sor­gung, zu. Sport und ge­sun­de Er­näh­rung, Frei­zeit und Well­ness neh­men ei­nen im­mer hö­he­ren Stel­len­wert ein. Auch die Rol­le des Pa­ti­en­ten ver­än­dert sich. Er for­dert Mit­be­stim­mung ein, in­for­miert sich selbst über me­di­zi­ni­sche Fra­gen und will über Op­tio­nen und wei­te­re Mög­lich­kei­ten in­for­miert wer­den, was Ge­sund­heits­ein­rich­tun­gen und de­ren Be­schäf­ti­ge in der Pra­xis vor gro­ße Her­aus­for­de­run­gen hin­sicht­lich Zeit und Ab­stim­mungs­pro­zes­se stellt. Auch die Zu­wan­de­rung hat Fol­gen für das Ge­sund­heits­we­sen. Hier sind bei­spiels­wei­se an­de­re Ge­sund­heits­be­dar­fe und in­ter­kul­tu­rel­le Her­aus­for­de­run­gen zu nen­nen. Gleich­zei­tig ver­jüngt die Zu­wan­de­rung das Land und er­höht so­mit das Er­werbs­per­so­nen­po­ten­zi­al. Zu­letzt ist noch der Kli­ma­wan­del an­zu­füh­ren. Ins­be­son­de­re ex­tre­me Hit­ze­wel­len stel­len ei­ne Ge­fahr für Kin­der, Kran­ke und äl­te­re Men­schen dar, stei­gen­de Tem­pe­ra­tu­ren be­güns­ti­gen die Ver­brei­tung von In­fek­ti­ons­krank­hei­ten wie FSME (Früh­som­mer- Me­nin­go­en­ze­pha­li­tis) und füh­ren zu ei­ner ver­län­ger­ten Pol­len­sai­son (All­er­gi­en).

 

Fer­ner füh­ren ge­sell­schaft­li­che Trends wie die In­di­vi­dua­li­sie­rung da­zu, dass fa­mi­liä­re und in­for­mel­le Netz­wer­ke, die heu­te häu­fig die pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gung si­cher­stel­len und da­mit das Ge­sund­heits­sys­tem ent­las­ten, wei­ter aus­dün­nen. Ein stär­ke­res Stadt-Land-Ge­fäl­le er­schwert zu­dem die flä­chen­de­cken­de me­di­zi­ni­sche Ver­sor­gung auf dem Land.